TRATAMIENTO DE LA ENCOPRESIS

 

Los tipos de tratamiento  pueden ser: médicos, conductuales o mixtos

 

Tratamiento  Médico

 

Se han centrado en la encopresis retentiva y han abordado el tema del estreñimiento y su corrección para restaurar el tono muscular del recto y promover defecaciones regulares no dolorosas.

 

Los componentes terapéuticos se basan en el uso de laxantes, enemas y  supositorios junto con ciertas indicaciones dietéticas que son el aumento de fibra en la dieta y la ingestión de frutas, verduras y líquidos y la recomendación de defecar en períodos prefijados de tiempo.

 

Como pauta general, estos tratamientos se desarrollan en 2 fases:

 

1.    Fase inicial de desimpactación o limpieza fecal:

 

Normalmente se emplean enemas para conseguir la completa evacuación de las heces retenidas a fin de que el recto recupere su tamaño y tono muscular. Si los enemas se rechazan se recurre a laxantes orales en dosis elevadas. En los niños el más utilizado es el Duphalac (contiene lactulosa que prácticamente no se absorbe por el tracto intestinal, aumenta el bolo fecal por efecto osmótico y estimula el peristaltismo). Lo que hace es retener el agua en el colón, con lo que se ablandan las heces y su expulsión no provocará dolor. Es el más usado porque además no produce efecto rebote (primero expulsar las heces y luego estriñe).

 

Esta fase no suele durar más de 2 semanas

 

2.    Fase de mantenimiento

 

En ella se siguen dando laxantes, en menor cantidad, para promover una evacuación intestinal regular. Esto se prolonga en el tiempo durante 3-6 meses o incluso 1 año en los casos de estreñimientos persistentes. Se trata con ello de conseguir que la defecación, que antes estaba condicionada al dolor por estreñimiento, sea indolora y se elimine el condicionamiento al dolor.

 

Se dan pautas de modificación de la dieta (fibra, verduras, fruta, líquidos) y se recomienda que el niño se siente en el water 1 ó 2 veces al día después de las comidas durante 10 min.

 

El protocolo de Levine es un ejemplo de este tratamiento. Introduce ciertas modificaciones a los tratamientos médicos tradicionales. Consiste en:

 

-       Antes de iniciar el tratamiento introduce una fase de orientación y consejo inicial para desmitificar el problema e informar de forma asequible cómo funciona el intestino y las consecuencias negativas de retener las heces, haciendo hincapié en la necesidad de acudir diariamente al baño.

 

-       La fase de desimpactación se justifica ante el niño por la necesidad de que la musculatura intestinal recobre la fuerza y el tono perdidos por las masas fecales retenidas.

 

-       Mediante una radiografía intestinal se comprueba que el colon y el recto estén libres de residuos fecales para iniciar la fase de mantenimiento en la que además del uso de laxantes, el niño debe sentarse en el water 1 ó 2 veces al día.

 

Tratamientos Conductuales

 

Los procedimientos empleados se apoyan casi exclusivamente en el condicionamiento operante. Las técnicas empleadas de forma aislada en el tratamiento  de la encopresis son:

 

1)    Técnicas de Reforzamiento: El reforzamiento + o - se hace contingente a las conductas de sentarse en el inodoro en momentos prefijados y defecar en el water. Esto a veces se ha empleado dentro de un programa de economía de fichas.

2)    Técnicas de Castigo: Las más empleadas son las denominadas entrenamiento en limpieza (Fox y Azrin). Consiste en que el niño se lave o se bañe, y lave también toda su ropa cuando se ensucie con las heces.

3)    Entrenamiento en hábitos de defecación / uso del retrete / control de EE:

El control de EE tiene especial relevancia para instaurar hábitos regulares de defecación, y consiste en organizar las condiciones ambientales y fisiológicas que anteceden a la defecación para conseguir una rutina defecatoria cotidiana.

 

Para reforzar la conducta de defecación en el water, es necesario que el niño se siente y defeque, para que se produzca una asociación entre ambas, y así el water, se convierte en Ed de la conducta de defecar adecuadamente.

 

Por ello debemos sentar al niño en el water en el momento que sea más probable el deseo o las ganas de defecar. Esto ocurre tras la ingestión de alimentos. Por eso se instruye al niño a que, transcurridos entre 15 y 20 minutos después de las comidas, se siente durante 5-10 minutos en el water.

 

Si defeca se le reforzará, y si no lo hace no se refuerza.

 

Con ello se pretende instaurar una cadena de conductas cuyo objetivo es que la conducta de sentarse en el water y la defecación queden bajo el control de EE dd pertinentes que son las sensaciones de distensión rectal que preceden a la defecación.

 

En algunas ocasiones se ha recurrido al uso de laxantes, enemas o supositorios para ayudar a que las sensaciones de ganas de defecar sean más fuertes y al mismo tiempo garantizar la evacuación intestinal y por tanto el reforzamiento.

 

Nunca se puede iniciar un tratamiento sin el consentimiento del niño

 

4)    Técnicas de Biofeedback: Los hallazgos de Benning (94) de que un elevado nº de niños encopréticos, estreñidos o no, presentaban una contracción paradójica del esfínter externo en el momento de la defecación impidiendo la expulsión de las heces o dando lugar a una defecación dolorosa, ha llevado a investigar el biofeedback para enseñar a relajar el esfínter externo durante la defecación. Los resultados indican que este tipo de tratamiento tiene una escasa repercusión en la resolución de la encopresis.

 

PAQUETES DE TRATAMIENTOS

 

Programa de Crowly y Armstrong (1977)

 

Este paquete de tratamiento es útil para la encopresis no retentiva en la que claramente se observa que hay una falta de adquisición de hábitos adecuados. Los pasos son:

 

1.    Ensayos de conducta con los padres: para enseñarles a elogiar verbalmente las conductas correctas y aprender a aplicar un tono emocional neutro cuando ordenen al niño lo que debe hacer cuando se ensucia.

 

2.    Ensayos de conducta con los niños: van destinados a enseñarles cómo utilizar expresiones verbales de excusa que les permita abandonar actividades sociales en el momento en el que sienten ganas de defecar, sin sentirse incómodos por ello (cómo pedir permiso al profesor para ir al baño,...)

 

3.    Entrenamiento en hábitos defecatorios: Incluye sentarse 15 minutos en el water después de cada comida y hacer ejercicios de contracción-relajación del esfínter para fortalecerlo y evitar que tengan escapes no deseados en momentos distintos de los de estar sentados en el aseo.

 

4.    Consecuencias por ensuciarse: los padres deben revisar la ropa del niño 5 veces al día: antes del desayuno, comida, cena, al volver de clase y antes de ir a la cama. Se retiran todos los calzoncillos o braguitas del niño, salvo 7 (uno para cada día de la semana), para evitar que se cambie y evitar el castigo por haberse ensuciado.

 

Si se detecta un episodio de ensuciamiento, el niño debe realizar el entrenamiento en limpieza que incluye:

 

°         Lavarse a sí mismo

°         Lavar su ropa

°         Lavar la toalla con la que se ha secado

°         3 ensayos de práctica positiva que consisten en:  sentarse 10 minutos en un lugar de la casa neutro (no cuarto oscuro) sin hacer nada y acudir al baño y estar otros 10 minutos sentado intentando defecar (castigo).

 

5.    Motivación: Para incrementar la motivación en el curso del tratamiento se negocian contratos de conducta con el niño en el que hasta que no se reduzcan en un 50% los accidentes no se podrá realizar ninguna actividad de fin de semana extraordinaria (cine, parque,…).

 

Programa de Wright

 

Es un paquete de tratamiento para la encopresis retentiva primaria o secundaria. Es un programa mixto que combina tratamiento medico y conductual.

 

°         Consigue un % muy elevado de éxitos: 85 - 90 %

°         Las recaídas suelen ser del 15 - 20%, pero responden bien al reentrenamiento

°         La duración del tratamiento es entre 15 y 20 semanas

 

El tratamiento consta de las siguientes partes:

 

1.    Desimpactación inicial: consiste en administrar 1 ó 2 enemas la noche anterior al inicio del tratamiento.

2.    Incluir cambios dietéticos: Aumentando la ingestión de frutas, verduras y cereales, y, reduciendo la ingestión de productos lácteos.

3.    Por la mañana al levantarse (levantar al niño con tiempo) los padres deben animar al niño a que intente defecar en el water:

 

-       Si el niño defeca una cantidad aproximada de ¼ de copa, se le refuerza verbal y materialmente

-       Si no es capaz de defecar se le pone un supositorio de glicerina. El supositorio comenzará a hacer efecto mientras desayuna y se prepara para ir al colegio, ofreciendo una 2ª oportunidad para que el niño defeque en casa y luego no tenga escapes en el cole.

-       Si lo consigue se le proporcionará un reforzador más pequeño que cuando defeca sin la ayuda del supositorio.

-       Si esto no funciona se le administrará un enema pero ya no se le dará reforzador.

 

El objetivo es que acuda al colegio con el intestino vacío para evitar el manchado

 

4.    Comprobaciones rutinarias: al final del día y a la misma hora (antes del baño o de irse a dormir), los padres examinarán la ropa, reforzando si está limpia y castigando si no lo está.

 

Este régimen se mantiene sin interrumpir hasta que se consigan 2 semanas consecutivas sin ensuciarse

 

5.    Retirada: conseguido el criterio inicial con éxito (2 semanas consecutivas sin ensuciarse), se programa una fase de reducción graduada de supositorios y enemas de la siguiente forma:

 

-       Un día de la semana  (lunes) no se emplean ni supositorios ni enemas, haga caca o no.

-       Si el resto de la semana permanece limpio, la siguiente semana se eliminan supositorios y enemas 2 días alternos. Ej. martes y jueves.

-       Si durante toda la semana no se ensucia, a la siguiente se eliminan supositorios y enemas 3 días alternos

-       Y así sucesivamente hasta que deje de ensuciarse. Si hay algún escape se vuelve a lo que se ha hecho la semana anterior.

 

La duración media del tratamiento es entre 15 y 20 semanas

 

6.    Refuerzos y castigos:

 

Los refuerzos se aplican a 3 conductas:

 

-       Defecar naturalmente

-       Defecar con la ayuda de un supositorio

-       Permanecer limpios

 

Los autores aconsejan utilizar el refuerzo social y que se utilice “tiempo con los padres”, que consiste en que durante 20 – 30 minutos el niño elija lo que quiere hacer con los padres (el niño como Rey de la casa). Si son más mayores se puede negociar con ellos actividades de juego (videoconsola,…).

 

            Como castigos,  los autores aconsejan aplicar el coste de RR suprimiendo algún privilegio, o el tiempo fuera de reforzamiento (entre 10 y 15 minutos), siendo lo aconsejable como norma general, aplicar 1 minuto de tiempo fuera por cada año del niño.